Demonstrativo de pagamento odontológico: todos os campos e como preencher

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Pontos de atenção

• Concilie por procedimento, dente e face.
• Os códigos de glosa seguem a tabela 38 da TUSS.

Conceito no glossário: demonstrativo de pagamento.

Campos da guia

1. 1

   Registro ANSTexto · até 6 caracteres

   Obrigatório

   Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

2. 2

   Número do demonstrativoTexto · até 20 caracteres

   Obrigatório

   Número identificador do demonstrativo

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

3. 3

   Nome da operadoraTexto · até 70 caracteres

   Obrigatório

   Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

4. 4

   Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadoraTexto · até 14 caracteres

   Obrigatório

   Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

5. 5

   Data inicial do período de processamentoData · 8 posições · DDMMAAAA

   Obrigatório

   Data de início do processamento a que se refere o demonstrativo de pagamento

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

6. 6

   Data final do período de processamentoData · 8 posições · DDMMAAAA

   Obrigatório

   Data do fim do processamento a que se refere o demonstrativo de pagamento

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

7. 7

   Código do contratado executante na operadoraTexto · até 14 caracteres

   Obrigatório

   Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

8. 8

   Nome do contratado executanteTexto · até 70 caracteres

   Obrigatório

   Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

9. 9

   CPF / CNPJ ContratadoTexto · até 14 caracteres

   Obrigatório

   Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza da entidade.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

10. 10

    Data do pagamento ao prestadorData · 8 posições · DDMMAAAA

    Obrigatório

    Data do pagamento ou data prevista para o pagamento

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

11. 11

    Banco de pagamentoTexto · até 4 caracteres

    Condicionado

    Código identificador do banco no qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.

12. 12

    Agência bancáriaTexto · até 7 caracteres

    Condicionado

    Código identificador da agência bancária na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.

13. 13

    Conta bancáriaTexto · até 20 caracteres

    Condicionado

    Número da conta corrente na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.

14. 14

    Número do loteTexto · até 12 caracteres

    Obrigatório

    Número do lote informado pelo prestador

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

15. 15

    Número do protocoloTexto · até 12 caracteres

    Obrigatório

    Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

16. 16

    Número da guia no prestadorTexto · até 20 caracteres

    Obrigatório

    Número identificador da guia a que se refere a conta.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

17. 17

    Número da guia atribuído pela operadoraTexto · até 20 caracteres

    Condicionado

    Número atribuído pela operadora que identifica a guia a que se refere a conta.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

18. 18

    Indicação de recursoTexto · até 1 caractere

    Obrigatório

    Indicador de recurso.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

19. 19

    Nome do profissional executanteTexto · até 70 caracteres

    Condicionado

    Nome do profissional que executou o procedimento

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica.

20. 20

    Número da carteira do beneficiárioTexto · até 20 caracteres

    Obrigatório
    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

21. 71

    Nome socialTexto · até 70 caracteres

    Condicionado

    Nome social do beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de 28/04/2016.

    Regra de preenchimento

    Condicionado.

    Preenchido quando requerido expressamente pelo interessado (art. 4º do Decreto nº 8.727).

22. 21

    Nome do beneficiárioTexto · até 70 caracteres

    Obrigatório

    Nome do beneficiário

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

23. 22

    Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizadoTexto · até 2 caracteres

    Obrigatório
    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

24. 23

    Código do procedimento realizadoTexto

    Obrigatório

    Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

25. 24

    Descrição do procedimento realizadoTexto · até 150 caracteres

    Obrigatório

    Descrição do procedimento realizado

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

26. 25

    Identificação do dente ou região da bocaTexto · até 4 caracteres

    Condicionado

    Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28 ou identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente ou a uma região da boca.

27. 26

    Identificação da face do denteTexto · até 5 caracteres

    Condicionado

    Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento.

    Valores aceitos · tabela de domínio 32 (faces do dente, 7 valores)

    Código	Significado
    O	Oclusal
    L	Lingual
    M	Mesial
    V	Vestibular
    D	Distal
    I	Incisal
    P	Palatina

28. 27

    Data de realizaçãoData · 8 posições · DDMMAAAA

    Obrigatório

    Data em que o atendimento/procedimento foi realizado

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

29. 28

    Quantidade de procedimentos realizadosInteger · 2 posições

    Obrigatório
    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

30. 29

    Valor informado do procedimento ou item assistencialNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

31. 30

    Valor processado do procedimento ou item assistencialNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

32. 31

    Valor glosa/estorno do procedimento ou item assistencialNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja glosa deve ser informado 0,00 (zero)

33. 32

    Valor da franquia do procedimentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor da franquia paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver pagamento de franquia o campo deve ser preenchido com 0,0.

34. 33

    Valor liberado do procedimento ou item assistencialNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor informado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

35. 34

    Código da glosa do procedimentoTexto

    Condicionado

    Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum motivo de glosa.

    Valores: tabela 38 da TUSS. Saiba mais.

36. 35

    Observação / JustificativaTexto · até 500 caracteres

    Opcional

    Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

    Regra de preenchimento

    Opcional.

37. 36

    Valor informado da guiaNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

38. 37

    Valor processado da guiaNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

39. 38

    Valor da glosa da guiaNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver glosa na guia o campo deve ser preenchido com 0,0.

40. 39

    Valor total de franquia da guiaNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total da franquia correspondendo ao somatório do valor da franquia dos procedimentos executados

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver pagamento de franquia o campo deve ser preenchido com 0,0.

41. 40

    Valor liberado da guiaNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor informado da guia menos o valor glosado da guia

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

42. 41

    Valor informado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

43. 42

    Valor processado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

44. 43

    Valor da glosa do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor glosado pela operadora no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver glosa o campo deve ser preenchido com 0,0.

45. 44

    Valor total de franquia do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total da franquia do protocolo correspondendo ao somatório do valor da franquia das guias

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver pagamento de franquia o campo deve ser preenchido com 0,0.

46. 45

    Valor liberado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório
    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

47. 46

    Valor total informado por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

48. 47

    Valor total processado por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

49. 48

    Valor total glosa por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver glosa o campo deve ser preenchido com 0,0.

50. 49

    Valor total franquia por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total da franquia por data de pagamento correspondendo ao somatório do valor da franquia de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver pagamento de franquia o campo deve ser preenchido com 0,0.

51. 50

    Valor total liberado por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

52. 51

    Indicação de débito ou crédito geral por data de pagamentoTexto · até 1 caractere

    Condicionado

    Indicador de débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 37.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito e/ou crédito além dos descritos nas guias deste demonstrativo.

    Valores aceitos · tabela de domínio 37 (indicador de débito e crédito, 2 valores)

    Código	Significado
    1	Débito
    2	Crédito

53. 52

    Código do débito ou crédito por data de pagamentoTexto · até 2 caracteres

    Condicionado

    Código do débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 27.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito ou crédito além dos descritos nas guias deste demonstrativo.

    Valores aceitos · tabela de domínio 27 (débitos e créditos, 9 valores)

    Código	Significado
    01	Imposto de renda retido na fonte (IRRF)
    02	Imposto sobre serviços (ISS)
    03	Instituto nacional de seguridade social (INSS)
    04	Programa de integração social (PIS)
    05	Contribuição sobre o financiamento da seguridade social (COFINS)
    06	Contribuição sobre o lucro liquido (CSLL)
    07	Descontos financeiros
    08	Ajuste de pagamento anterior
    09	Determinação judicial

54. 53

    Descrição de débitos ou créditos por data de pagamentoTexto · até 40 caracteres

    Condicionado

    Descrição de valores debitados ou creditados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito e/ou crédito além dos demonstrados nas guias deste demonstrativo.

55. 54

    Valor dos débitos e créditos por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Condicionado

    Valor dos débitos e créditos complementares à conta

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito e/ou crédito além dos demonstrados nas guias deste demonstrativo.

56. 55

    Valor total dos demais débitos por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais débitos por data de pagamento

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais débitos deve ser informado 0,00 (zero)

57. 56

    Valor total dos demais créditosNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais créditos por data de pagamento

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais créditos deve ser informado 0,00 (zero)

58. 57

    Valor final a receber por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor final a receber por data de pagamento

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

59. 58

    Valor total informado do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

60. 59

    Valor total processado do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

61. 60

    Valor total glosa do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver glosa o campo deve ser preenchido com 0,0.

62. 61

    Valor total franquia do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total da franquia, correspondendo ao somatório do valor da franquia das guias.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Quando não houver pagamento de franquia o campo deve ser preenchido com 0,0.

63. 62

    Valor total liberado do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor previsto para pagamento ao prestador, correspondendo ao valor informado por data de pagamento menos o valor glosado.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

64. 63

    Indicação de débito ou crédito geralTexto · até 1 caractere

    Condicionado

    Indicador de débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 37.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito e/ou crédito além dos descritos nas guias deste demonstrativo.

    Valores aceitos · tabela de domínio 37 (indicador de débito e crédito, 2 valores)

    Código	Significado
    1	Débito
    2	Crédito

65. 64

    Código do débito ou créditoTexto · até 2 caracteres

    Condicionado

    Código do débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 27.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito ou crédito além dos descritos nas guias deste demonstrativo.

    Valores aceitos · tabela de domínio 27 (débitos e créditos, 9 valores)

    Código	Significado
    01	Imposto de renda retido na fonte (IRRF)
    02	Imposto sobre serviços (ISS)
    03	Instituto nacional de seguridade social (INSS)
    04	Programa de integração social (PIS)
    05	Contribuição sobre o financiamento da seguridade social (COFINS)
    06	Contribuição sobre o lucro liquido (CSLL)
    07	Descontos financeiros
    08	Ajuste de pagamento anterior
    09	Determinação judicial

66. 65

    Descrição de débitos ou créditosTexto · até 40 caracteres

    Condicionado

    Descrição de valores debitados ou creditados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito e/ou crédito além dos demonstrados nas guias deste demonstrativo.

67. 66

    Valor dos débitos e créditosNúmero · formato 8.2

    Condicionado

    Valor dos débitos e créditos complementares à conta

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver algum débito e/ou crédito além dos demonstrados nas guias deste demonstrativo.

68. 67

    Valor total dos demais débitos do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais débitos do demonstrativo

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais débitos deve ser informado 0,00 (zero)

69. 68

    Valor total dos demais créditos do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais créditos do demonstrativo

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais créditos deve ser informado 0,00 (zero)

70. 69

    Valor final a receber do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor final a receber de demonstrativo

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

71. 70

    Observação / JustificativaTexto · até 500 caracteres

    Opcional

    Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

    Regra de preenchimento

    Opcional.

Fonte: ANS, Padrão TISS, Componente de Conteúdo e Estrutura (versão 202511) e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, demais terminologias (versão 202609). Os campos seguem o layout oficial da guia; no arquivo XML, alguns campos de identificação (como o nome do beneficiário) não são enviados. Regras específicas de cada operadora prevalecem no que o padrão permite.

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