Wiki de RCM · 41 termos
Glossário de RCM na saúde
Os termos de faturamento, glosa, autorização e padrão TISS explicados de forma direta, para quem trabalha no ciclo de receita e para treinar equipes novas.
- A
- Auditoria concorrenteAuditoria concorrente é a auditoria feita durante a internação, com o paciente ainda no hospital, em vez de depois da alta, sobre a conta já fechada.
- Auditoria de contas médicasAuditoria de contas médicas é a análise, feita pela operadora ou pelo próprio prestador, para verificar se a cobrança está correta, completa, autorizada e sustentada pelo registro assistencial.
- Autorização préviaAutorização prévia é a aprovação que a operadora concede antes da realização de um procedimento, exame, terapia ou internação eletiva, conforme o contrato e as regras do plano.
- C
- CarênciaCarência é o período, contado a partir da contratação do plano, em que o beneficiário ainda não tem direito a determinados atendimentos.
- CBO (CBOS)CBO é a Classificação Brasileira de Ocupações. No padrão TISS, o campo CBOS informa a ocupação ou especialidade do profissional executante, a partir de uma lista de códigos permitidos.
- Ciclo de receita (RCM)Ciclo de receita, ou RCM (Revenue Cycle Management), é o conjunto de etapas que transforma um atendimento em dinheiro no caixa: do agendamento e da autorização até o faturamento, a conciliação e o recurso de glosas.
- CNESCNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) é o número de sete dígitos que identifica cada estabelecimento de saúde no cadastro do Ministério da Saúde.
- Conciliação de contasConciliação é a comparação entre o que o prestador faturou, o que a operadora analisou e o que de fato foi pago, para identificar glosas, atrasos e diferenças.
- ContratualizaçãoContratualização é a formalização, por contrato escrito, da relação entre operadora de plano de saúde e prestador de serviços, com regras definidas pela ANS.
- D
- Demonstrativo de análise de contaDemonstrativo de análise de conta é o documento em que a operadora informa, guia por guia e item por item, o que foi aceito e o que foi glosado, com o código do motivo.
- Demonstrativo de pagamentoDemonstrativo de pagamento é o documento em que a operadora informa os valores efetivamente pagos ao prestador em um período, com os descontos e créditos aplicados.
- Diária hospitalarDiária hospitalar é a cobrança pela permanência do paciente internado, por período de 24 horas ou conforme a regra contratual, em determinado tipo de acomodação.
- DUT (Diretriz de Utilização)DUT, ou Diretriz de Utilização, é o conjunto de critérios clínicos definidos pela ANS que determina em quais situações um procedimento do Rol tem cobertura obrigatória.
- E
- ElegibilidadeElegibilidade é a confirmação de que o beneficiário tem direito ao atendimento na data: plano ativo, carteira válida, sem carência pendente para aquele serviço e com cobertura contratada.
- F
- Faturamento hospitalarFaturamento hospitalar é a área que transforma o registro do atendimento em cobrança: fecha a conta, codifica os itens, monta as guias e os lotes no padrão TISS e envia às operadoras.
- G
- GlosaGlosa é o valor de uma conta que a operadora de plano de saúde deixa de pagar ao prestador, total ou parcialmente, por considerar a cobrança indevida, incompleta ou em desacordo com o contrato.
- Glosa administrativaGlosa administrativa é a recusa de pagamento causada por falha de processo ou de informação, como carteira inválida, falta de autorização, código errado, prazo vencido ou documento ausente, e não por questionamento clínico.
- Glosa linearGlosa linear é o corte aplicado de forma generalizada sobre uma conta ou um lote, sem apontar item por item o motivo específico de cada recusa.
- Glosa técnicaGlosa técnica é a recusa de pagamento baseada na avaliação da auditoria médica ou de enfermagem da operadora sobre a necessidade, a quantidade ou a pertinência do que foi cobrado.
- Guia de consultaGuia de consulta é o documento do padrão TISS usado para cobrar consultas eletivas em consultório, com os dados do beneficiário, do profissional e do atendimento.
- Guia de honoráriosGuia de honorários é a guia do padrão TISS usada para cobrar os honorários de profissionais que participaram de um procedimento em internação, quando cobrados separadamente da conta hospitalar.
- Guia de outras despesasGuia de outras despesas é o anexo do padrão TISS usado para cobrar materiais, medicamentos, taxas, diárias, gases medicinais e OPME vinculados a uma guia SP/SADT ou de resumo de internação.
- Guia de resumo de internaçãoGuia de resumo de internação é a guia do padrão TISS usada para cobrar uma internação, com as datas de admissão e alta, os procedimentos realizados, o CID e o motivo de encerramento.
- Guia de solicitação de internaçãoGuia de solicitação de internação é o documento do padrão TISS usado para pedir à operadora a autorização de uma internação, com o caráter (eletivo ou urgência), o tipo, o regime e a indicação clínica.
- Guia SP/SADTGuia SP/SADT (Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia) é a guia do padrão TISS usada para solicitar e cobrar exames, terapias, procedimentos ambulatoriais e atendimentos de pronto-socorro.
- H
- Hash TISSHash é o código de verificação calculado sobre o conteúdo da mensagem TISS e informado no epílogo do arquivo, para que a operadora confirme que o XML não foi alterado depois de gerado.
- L
- Lote de guiasLote de guias é o conjunto de guias enviado de uma vez à operadora em uma mensagem eletrônica do padrão TISS, identificado por um número de lote.
- N
- Número da carteiraNúmero da carteira é a identificação do beneficiário no plano de saúde, impressa na carteirinha física ou digital, e é obrigatório em todas as guias do padrão TISS.
- O
- OPMEOPME (órteses, próteses e materiais especiais) são dispositivos implantáveis ou de alto custo usados em procedimentos, como stents, placas, parafusos e próteses articulares.
- P
- PacotePacote é um valor fechado, negociado entre prestador e operadora, que remunera um procedimento ou atendimento incluindo um conjunto definido de itens, como diárias, taxas, materiais e medicamentos.
- Padrão TISSTISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é o padrão obrigatório definido pela ANS para a troca eletrônica de dados de atendimento entre prestadores e operadoras de planos de saúde.
- Protocolo de recebimentoProtocolo de recebimento é o número que a operadora devolve ao receber um lote de cobrança, confirmando a entrega e servindo de referência para análise, pagamento e recurso.
- R
- Reapresentação de contaReapresentação é o reenvio de uma cobrança à operadora, normalmente com os dados corrigidos, em vez de contestar a análise feita sobre a cobrança original.
- Recurso de glosaRecurso de glosa é a contestação formal que o prestador envia à operadora para reverter um valor glosado, com o código da glosa, a justificativa e a evidência.
- Registro ANSRegistro ANS é o número de seis dígitos que identifica cada operadora de plano de saúde junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar e que deve constar nas guias e mensagens TISS.
- Rol de procedimentos da ANSO Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista, definida pela ANS, dos procedimentos que os planos de saúde regulamentados devem cobrir obrigatoriamente, conforme a segmentação do plano.
- S
- Senha de autorizaçãoSenha de autorização é o código que a operadora fornece ao aprovar um procedimento, uma internação ou uma terapia, e que deve ser informado na guia de cobrança.
- T
- Tabela 38 da TUSSA tabela 38 da TUSS é a tabela de mensagens do padrão TISS: padroniza os códigos de motivo de glosa, de negativa de autorização e de recusa de arquivos usados pelas operadoras.
- Taxa de glosaTaxa de glosa é o percentual do valor faturado que a operadora deixou de pagar: valor glosado dividido pelo valor apresentado, multiplicado por 100.
- Terminologia TUSSTUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é o conjunto de tabelas da ANS que padroniza códigos e descrições de procedimentos, materiais, medicamentos, diárias, taxas, mensagens e outros itens do padrão TISS.
- X
- XML TISSXML TISS é o arquivo eletrônico, no formato XML, em que o prestador envia lotes de guias, recursos e outras transações à operadora, seguindo a estrutura (schemas) publicada pela ANS.
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Como usar o glossário no treinamento da equipe
Cada termo tem uma página própria, com a definição, como ele aparece na prática e os links para os guias e ferramentas relacionados. Para quem está começando no faturamento, uma boa ordem é: ciclo de receita, padrão TISS, elegibilidade, autorização prévia, guia SP/SADT, glosa e recurso de glosa.
Para um programa completo por função, use as trilhas de treinamento em RCM.
Ferramentas gratuitas para o dia a dia: consulta de códigos de glosa, validador TISS 4.03.00 e calculadora de perdas com glosa.
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