Demonstrativo de pagamento: todos os campos e como preencher

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Pontos de atenção

• Débitos e créditos seguem tabelas de domínio próprias e explicam diferenças entre o valor liberado e o valor depositado.
• Use-o na conciliação, comparando com o faturado e com o demonstrativo de análise.

Conceito no glossário: demonstrativo de pagamento.

Campos da guia

1. 1

   Registro ANSTexto · até 6 caracteres

   Obrigatório

   Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

2. 2

   Número do demonstrativoTexto · até 20 caracteres

   Obrigatório

   Número que identifica o demonstrativo atribuído pela operadora

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

3. 3

   Nome da operadoraTexto · até 70 caracteres

   Obrigatório

   Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

4. 4

   Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadoraTexto · até 14 caracteres

   Obrigatório

   Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

5. 5

   Data de emissão do demonstrativoData · 8 posições · DDMMAAAA

   Obrigatório

   Data de emissão do demonstrativo

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

6. 6

   Código do contratado executante na operadoraTexto · até 14 caracteres

   Obrigatório

   Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

7. 7

   Nome do contratado executanteTexto · até 70 caracteres

   Obrigatório

   Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

8. 8

   Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executanteTexto · até 7 caracteres

   Obrigatório

   Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

   Regra de preenchimento

   Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.

9. 9

   Data do pagamento ao prestadorData · 8 posições · DDMMAAAA

   Obrigatório

   Data do pagamento ou data prevista para o pagamento

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

10. 10

    Forma de pagamento ao prestadorTexto · até 1 caractere

    Obrigatório

    Código da forma como será efetuado o pagamento dos serviços ao prestador, conforme tabela de domínio nº 34.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

    Valores aceitos · tabela de domínio 34 (forma de pagamento, 4 valores)

    Código	Significado
    1	Depósito / Transferência Bancária
    2	Carteira
    3	Boleto Bancário / DDA
    4	Dinheiro / Cheque

11. 11

    Banco de pagamentoTexto · até 4 caracteres

    Condicionado

    Código identificador do banco no qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.

12. 12

    Agência bancáriaTexto · até 7 caracteres

    Condicionado

    Código identificador da agência bancária na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.

13. 13

    Conta bancáriaTexto · até 20 caracteres

    Condicionado

    Número da conta corrente na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.

14. 14

    Data do protocolo da cobrançaData · 8 posições · DDMMAAAA

    Obrigatório

    Data que a operadora recebeu o lote de guias de cobrança do prestador.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

15. 15

    Número do protocoloTexto · até 12 caracteres

    Obrigatório

    Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

16. 16

    Número do loteTexto · até 12 caracteres

    Obrigatório

    Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

17. 17

    Valor informado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador no lote/protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

18. 18

    Valor processado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor do lote/protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

19. 19

    Valor liberado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor previsto para pagamento ao prestador por lote/protocolo. Corresponde ao valor informado menos o valor glosado do lote/protocolo

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

20. 20

    Valor da glosa do protocoloNúmero · formato 8.2

    Condicionado
    Regra de preenchimento

    Condicionado.

    Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado no protocolo apresentado na data de pagamento.

21. 44

    Número da guia no prestadorTexto · até 20 caracteres

    Obrigatório

    Número identificador da guia a que se refere o pagamento

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

22. 45

    Número da guia atribuído pela operadoraTexto · até 20 caracteres

    Condicionado

    Número atribuído pela operadora que identifica a guia a que se refere o pagamento.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

23. 46

    SenhaTexto · até 20 caracteres

    Condicionado
    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso haja senha de autorização para a guia referida.

24. 47

    Código do tipo do pagamentoTexto

    Obrigatório

    Código do tipo de pagamento, conforme tabela de domínio nº 78.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

    Valores aceitos · tabela de domínio 78 (Tipo de Pagamento, 2 valores)

    Código	Significado
    1	Inicial
    2	Recurso

25. 48

    Valor processado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

26. 49

    Valor liberado do protocoloNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor da guia previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao valor informado menos o valor glosado doa guia

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

27. 50

    Valor da glosa do protocoloNúmero · formato 8.2

    Condicionado

    Valor glosado da guia pela operadora,.

    Regra de preenchimento

    Condicionado.

    Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado no protocolo apresentado na data de pagamento.

28. 21

    Valor total informado por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

29. 22

    Valor total processado por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório
    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

30. 23

    Valor Total Liberado por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

31. 24

    Valor Total Glosa por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os lotes/protocolos apresentados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja glosa deve ser informado 0,00 (zero)

32. 25

    Indicação de débito ou crédito geral por data de pagamentoTexto · até 1 caractere

    Condicionado

    Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 37.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito na data de pagamento.

    Valores aceitos · tabela de domínio 37 (indicador de débito e crédito, 2 valores)

    Código	Significado
    1	Débito
    2	Crédito

33. 26

    Código do débito ou crédito por data de pagamentoTexto · até 2 caracteres

    Condicionado

    Código do débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 27.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito na data de pagamento.

    Valores aceitos · tabela de domínio 27 (débitos e créditos, 9 valores)

    Código	Significado
    01	Imposto de renda retido na fonte (IRRF)
    02	Imposto sobre serviços (ISS)
    03	Instituto nacional de seguridade social (INSS)
    04	Programa de integração social (PIS)
    05	Contribuição sobre o financiamento da seguridade social (COFINS)
    06	Contribuição sobre o lucro liquido (CSLL)
    07	Descontos financeiros
    08	Ajuste de pagamento anterior
    09	Determinação judicial

34. 27

    Descrição de débitos ou créditos por data de pagamentoTexto · até 40 caracteres

    Condicionado

    Descrição de valores debitados ou creditados por data de pagamento

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito na data de pagamento.

35. 28

    Valor dos débitos e créditos por data de pagamentoNúmero

    Condicionado

    Valor dos débitos ou créditos complementares à conta por data de pagamento

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito na data de pagamento.

36. 29

    Valor total de demais débitos por data de pagementoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais débitos complementares à conta. Corresponde ao somatório de todos os débitos anotados.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais débitos deve ser informado 0,00 (zero)

37. 30

    Valor total de demais créditos por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais créditos complementares à conta por data de pagamento. Corresponde ao somatório de todos os créditos anotados na data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais créditos deve ser informado 0,00 (zero)

38. 31

    Valor final a receber por data de pagamentoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compõem a data de pagamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

39. 32

    Valor total informado do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

40. 33

    Valor total processado do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

41. 34

    Valor total liberado do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

42. 35

    Valor total da glosa do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja glosa deve ser informado 0,00 (zero)

43. 36

    Indicação de débito ou crédito geralTexto · até 1 caractere

    Condicionado

    Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 37.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.

    Valores aceitos · tabela de domínio 37 (indicador de débito e crédito, 2 valores)

    Código	Significado
    1	Débito
    2	Crédito

44. 37

    Código do débito ou créditoTexto · até 2 caracteres

    Condicionado

    Código do débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 27.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.

    Valores aceitos · tabela de domínio 27 (débitos e créditos, 9 valores)

    Código	Significado
    01	Imposto de renda retido na fonte (IRRF)
    02	Imposto sobre serviços (ISS)
    03	Instituto nacional de seguridade social (INSS)
    04	Programa de integração social (PIS)
    05	Contribuição sobre o financiamento da seguridade social (COFINS)
    06	Contribuição sobre o lucro liquido (CSLL)
    07	Descontos financeiros
    08	Ajuste de pagamento anterior
    09	Determinação judicial

45. 38

    Descrição de débitos ou créditosTexto · até 40 caracteres

    Condicionado

    Descrição de valores debitados ou creditados

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.

46. 39

    Valor dos débitos e créditosNúmero · formato 8.2

    Condicionado
    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.

47. 40

    Valor total de demais débitos do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais débitos complementares à conta. Corresponde ao somatório de todos os débitos anotados.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais débitos deve ser informado 0,00 (zero)

48. 41

    Valor total de demais créditos do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor total dos demais créditos complementares à conta. Corresponde ao somatório de todos os créditos anotados.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório. Caso não haja demais créditos deve ser informado 0,00 (zero)

49. 42

    Valor final a receber do demonstrativoNúmero · formato 8.2

    Obrigatório

    Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compõem o demonstrativo.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

50. 43

    Observação / JustificativaTexto · até 500 caracteres

    Opcional

    Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

    Regra de preenchimento

    Opcional.

Fonte: ANS, Padrão TISS, Componente de Conteúdo e Estrutura (versão 202511) e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, demais terminologias (versão 202609). Os campos seguem o layout oficial da guia; no arquivo XML, alguns campos de identificação (como o nome do beneficiário) não são enviados. Regras específicas de cada operadora prevalecem no que o padrão permite.

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