Resumo: 31 campos no layout oficial, sendo 16 obrigatórios, 14 condicionados (obrigatórios só em determinadas situações) e 1 opcionais. Para cada campo, veja a regra de preenchimento e, quando houver, os valores aceitos da tabela de domínio da TUSS.
Pontos de atenção
- Peça a prorrogação antes de a senha da internação vencer.
- A justificativa clínica precisa explicar por que a permanência ou o procedimento adicional é necessário.
- Mudança de acomodação também passa por aqui: acomodação superior à do plano sem autorização gera glosa.
Conceito no glossário: guia de solicitacao de internacao.
Campos da guia
- 1Registro ANSObrigatório
Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 2Número da guia no prestadorObrigatório
Número que identifica a guia no prestador de serviços.
Regra de preenchimentoObrigatório.
É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
- 3Número da guia de solicitação de internaçãoObrigatório
Número da guia inicial de solicitação de internação.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 4Data da autorizaçãoObrigatório
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 5SenhaCondicionado
Senha de autorização emitida pela operadora
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha.
- 6Número da guia atribuído pela operadoraCondicionado
Número que identifica a guia atribuído pela operadora.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
- 7Número da carteira do beneficiárioObrigatório
Número da carteira do beneficiário na operadora.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 31Nome socialCondicionado
Nome do beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de 28/04/2016.
Regra de preenchimentoCondicionado.
Preenchido quando requerido expressamente pelo interessado (art. 4º do Decreto nº 8.727).
- 8Nome do beneficiárioObrigatório
Nome do beneficiário.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 9Código do contratado solicitante na OperadoraObrigatório
Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 10Nome do contratado solicitanteObrigatório
Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 11Nome do profissional solicitanteCondicionado
Nome do profissional que está solicitando a prorrogação da internação ou a complementação do tratamento.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
- 12Conselho profissional do solicitanteObrigatório
Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 26 (conselho profissional, 15 valores)
Código Significado 01 Conselho Regional de Serviço Social (CRESS) 02 Conselho Regional de Enfermagem (COREN) 03 Conselho Regional de Farmácia (CRF) 04 Conselho Regional de Fonoaudiologia (CREFONO) 05 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) 06 Conselho Regional de Medicina (CRM) 07 Conselho Regional de Nutrição (CRN) 08 Conselho Regional de Odontologia (CRO) 09 Conselho Regional de Psicologia (CRP) 10 Outros Conselhos 11 Conselho Regional de Biologia (CRBio) 12 Conselho Regional de Biomedicina (CRBM) 13 Conselho Regional de Educação Física (CREF) 14 Conselho Regional de Medicina Veterinária (CRMV) 15 Conselho Regional de Técnicos em Radiologia (CRTR) - 13Número do solicitante no conselho profissionalObrigatório
Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 14UF do conselho do profissional solicitanteObrigatório
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante, conforme tabela de domínio nº 59.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 59 (unidades da federação, 28 valores)
Código Significado 11 Rondônia 12 Acre 13 Amazonas 14 Roraima 15 Pará 16 Amapá 17 Tocantins 21 Maranhão 22 Piauí 23 Ceará 24 Rio Grande do Norte 25 Paraíba 26 Pernambuco 27 Alagoas 28 Sergipe 29 Bahia 31 Minas Gerais 32 Espírito Santo 33 Rio de Janeiro 35 São Paulo 41 Paraná 42 Santa Catarina 43 Rio Grande do Sul 50 Mato Grosso do Sul 51 Mato Grosso 52 Goiás 53 Distrito Federal 98 Países Estrangeiros - 15Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitanteObrigatório
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 24 (código brasileiro de ocupação (CBO), 168 valores)
Código Significado 201115 Geneticista 203015 Pesquisador em biologia de microorganismos e parasitas 213150 Físico médico 221105 Biólogo 223204 Cirurgião dentista - auditor 223208 Cirurgião dentista - clínico geral 223212 Cirurgião dentista - endodontista 223216 Cirurgião dentista - epidemiologista 223220 Cirurgião dentista - estomatologista 223224 Cirurgião dentista - implantodontista 223228 Cirurgião dentista - odontogeriatra 223232 Cirurgião dentista - odontologista legal 223236 Cirurgião dentista - odontopediatra 223240 Cirurgião dentista - ortopedista e ortodontista 223244 Cirurgião dentista - patologista bucal 223248 Cirurgião dentista - periodontista 223252 Cirurgião dentista - protesiólogo bucomaxilofacial 223256 Cirurgião dentista - protesista 223260 Cirurgião dentista - radiologista 223264 Cirurgião dentista - reabilitador oral 223268 Cirurgião dentista - traumatologista bucomaxilofacial 223272 Cirurgião dentista de saúde coletiva 223276 Cirurgião dentista - odontologia do trabalho 223280 Cirurgião dentista - dentística 223284 Cirurgião dentista - disfunção temporomandibular e dor orofacial 223288 Cirurgião dentista - odontologia para pacientes com necessidades especiais 223293 Cirurgião-dentista da estratégia de saúde da família 223505 Enfermeiro 223605 Fisioterapeuta geral 223625 Fisioterapeuta respiratória 223630 Fisioterapeuta neurofuncional 223635 Fisioterapeuta traumato-ortopédica funcional 223640 Fisioterapeuta osteopata 223645 Fisioterapeuta quiropraxista 223650 Fisioterapeuta acupunturista 223655 Fisioterapeuta esportivo 223660 Fisioterapeuta do trabalho 223710 Nutricionista 223810 Fonoaudiólogo 223905 Terapeuta ocupacional 223910 Ortoptista 225103 Médico infectologista 225105 Médico acupunturista 225106 Médico legista 225109 Médico Nefrologista 225110 Médico alergista e imunologista 225112 Médico neurologista 225115 Médico angiologista 225118 Médico nutrologista 225120 Médico cardiologista 225121 Médico oncologista clínico 225122 Médico cancerologista pediátrico 225124 Médico pediatra 225125 Médico clínico 225127 Médico pneumologista 225130 Médico de família e comunidade 225133 Médico psiquiatra 225135 Médico dermatologista 225136 Médico reumatologista 225139 Médico sanitarista 225140 Médico do trabalho 225142 Médico da estratégia de saúde da família 225145 Médico em medicina de tráfego 225148 Médico anatomopatologista 225150 Médico em medicina intensiva 225151 Médico anestesiologista 225155 Médico endocrinologista e metabologista 225160 Médico fisiatra 225165 Médico gastroenterologista 225170 Médico generalista 225175 Médico geneticista 225180 Médico geriatra 225185 Médico Hematologista 225195 Médico Homeopata 225203 Médico em cirurgia vascular 225210 Médico cirurgião cardiovascular 225215 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 225220 Médico cirurgião do aparelho digestivo 225225 Médico cirurgião geral 225230 Médico cirurgião pediátrico 225235 Médico cirurgião plástico 225240 Médico cirurgião torácico 225250 Médico ginecologista e obstetra 225255 Médico Mastologista 225260 Médico neurocirurgião 225265 Médico oftalmologista 225270 Médico ortopedista e traumatologista 225275 Médico otorrinolaringologista 225280 Médico proctologista 225285 Médico urologista 225290 Médico cancerologista cirúrgico 225295 Médico cirurgião da mão 225305 Médico citopatologista 225310 Médico em endoscopia 225315 Médico em medicina nuclear 225320 Médico em radiologia e diagnóstico por imagem 225325 Médico patologista 225330 Médico radioterapeuta 225335 Médico patologista clínico / medicina laboratorial 225340 Médico hemoterapeuta 225345 Médico hiperbarista 225350 Médico neurofisiologista 239425 Psicopedagogo 251510 Psicólogo clínico 251545 Neuropsicólogo 251550 Psicanalista 251605 Assistente social 322205 Técnico de enfermagem 322220 Técnico de enfermagem psiquiátrica 322225 Instrumentador cirúrgico 322230 Auxiliar de enfermagem 516210 Cuidador de idosos 223435 Farmacêutico industrial 223430 Farmacêutico em saúde pública 223415 Farmacêutico analista clínico 223405 Farmacêutico 223420 Farmacêutico de alimentos 223440 Farmacêutico toxicologista 223445 Farmacêutico hospitalar e clínico 223425 Farmacêutico práticas integrativas e complementares 223565 Enfermeiro da estratégia de saúde da família 223560 Enfermeiro sanitarista 223555 Enfermeiro puericultor e pediátrico 223550 Enfermeiro psiquiátrico 223545 Enfermeiro obstétrico 223540 Enfermeiro neonatologista 223535 Enfermeiro nefrologista 223530 Enfermeiro do trabalho 223525 Enfermeiro de terapia intensiva 223520 Enfermeiro de centro cirúrgico 223515 Enfermeiro de bordo 223510 Enfermeiro auditor 223570 Perfusionista 223705 Dietista 223845 Fonoaudiólogo em voz 223830 Fonoaudiólogo em linguagem 223825 Fonoaudiólogo em disfagia 223835 Fonoaudiólogo em motricidade orofacial 223840 Fonoaudiólogo em saúde coletiva 223820 Fonoaudiólogo em audiologia 223815 Fonoaudiólogo educacional 225154 Médico antroposófico 999999 CBO do prestador solicitante desconhecido ou não informado 221205 Biomédico 224105 Avaliador físico 224110 Ludomotricista 224115 Preparador de atleta 224120 Preparador físico 224125 Técnico de desporto individual e coletivo (exceto futebol) 224130 Técnico de laboratório e fiscalização desportiva 224135 Treinador profissional de futebol 226305 Musicoterapeuta 225355 Médico radiologista intervencionista 239440 Neuropsicopedagogo clinico 239445 Neuropsicopedagogo institucional 251555 Psicólogo acupunturista 223915 Psicomotricista 226310 Arteterapeuta 226315 Equoterapeuta 322120 Massoterapeuta 322125 Terapeuta holístico 224140 Profissional de educação física na saúde 131220 Gerontólogo 226105 Quiropraxista 226110 Osteopata 226320 Naturólogo 322135 Doula 223575 Obstetriz - 16Quantidade de diárias adicionais solicitadasCondicionado
Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido no caso de solicitação de aumento do número de diárias.
- 17Tipo da acomodação solicitadaCondicionado
Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da internação.
Valores aceitos · tabela de domínio 49 (Tipo de Acomodação, 45 valores)
Código Significado 02 QUARTO PRIVATIVO / PARTICULAR 09 APARTAMENTO DE LUXO DA MATERNIDADE 10 APARTAMENTO DE LUXO DE PSIQUIATRIA 11 APARTAMENTO DE LUXO 12 APARTAMENTO SIMPLES 13 APARTAMENTO STANDARD 14 APARTAMENTO SUÍTE 15 APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 16 APARTAMENTO PARA PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA 17 APARTAMENTO SIMPLES DA MATERNIDADE 18 APARTAMENTO SIMPLES DE PSIQUIATRIA 19 APARTAMENTO SUÍTE DA MATERNIDADE 20 APARTAMENTO SUÍTE DE PSIQUIATRIA 21 BERÇÁRIO NORMAL 22 BERÇÁRIO PATOLÓGICO / PREMATURO 25 ENFERMARIA DE 3 LEITOS DA MATERNIDADE 26 ENFERMARIA DE 4 OU MAIS LEITOS DA MATERNIDADE 27 HOSPITAL DIA APARTAMENTO 28 HOSPITAL DIA ENFERMARIA 29 HOSPITAL DIA PSIQUIATRIA 30 QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS DA MATERNIDADE 31 ENFERMARIA DE 3 LEITOS 32 ENFERMARIA DE 4 OU MAIS LEITOS 33 ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CONJUNTO 36 QUARTO PRIVATIVO / PARTICULAR DA MATERNIDADE 37 QUARTO PRIVATIVO / PARTICULAR DE PSIQUIATRIA 38 SEMI UTI ADULTO GERAL 39 SEMI UTI CORONARIANA 40 SEMI UTI NEONATAL 41 QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS 43 QUARTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 44 SEMI UTI NEUROLÓGICA 45 SEMI UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA 46 SEMI UTI QUEIMADOS 47 UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 48 UNIDADE DE TRANSPLANTE EM GERAL 49 APARTAMENTO STANDARD DA MATERNIDADE 50 APARTAMENTO STANDARD DE PSIQUIATRIA 51 UTI ADULTO GERAL 52 UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA 53 UTI NEONATAL 56 UNIDADE PARA TRATAMENTO RADIOATIVO 57 UTI CORONARIANA 58 UTI NEUROLÓGICA 59 UTI QUEIMADOS - 18Indicação clínicaObrigatório
Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 19Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitadoCondicionadoRegra de preenchimento
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
- 20Código do procedimento ou item assistencial solicitadoCondicionado
Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
- 21Descrição do procedimento solicitadoCondicionado
Descrição do procedimento solicitado pelo prestador.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
- 22Quantidade solicitada do procedimentoCondicionadoRegra de preenchimento
Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
- 23Quantidade autorizada do procedimentoCondicionado
Quantidade do procedimento autorizada pela operadora
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.
- 24Quantidade de diárias adicionais autorizadasCondicionado
Quantidade de diárias de internação adicionais autorizadas pela operadora.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido sempre que campo de "Qtde de Diárias Adicionais Solicitadas" for preenchido pelo prestador de serviços.
- 25Tipo da acomodação autorizadaCondicionado
Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido sempre que campo de Tipo da Acomodação Solicitada for preenchido pelo prestador de serviços.
Valores aceitos · tabela de domínio 49 (Tipo de Acomodação, 45 valores)
Código Significado 02 QUARTO PRIVATIVO / PARTICULAR 09 APARTAMENTO DE LUXO DA MATERNIDADE 10 APARTAMENTO DE LUXO DE PSIQUIATRIA 11 APARTAMENTO DE LUXO 12 APARTAMENTO SIMPLES 13 APARTAMENTO STANDARD 14 APARTAMENTO SUÍTE 15 APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 16 APARTAMENTO PARA PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA 17 APARTAMENTO SIMPLES DA MATERNIDADE 18 APARTAMENTO SIMPLES DE PSIQUIATRIA 19 APARTAMENTO SUÍTE DA MATERNIDADE 20 APARTAMENTO SUÍTE DE PSIQUIATRIA 21 BERÇÁRIO NORMAL 22 BERÇÁRIO PATOLÓGICO / PREMATURO 25 ENFERMARIA DE 3 LEITOS DA MATERNIDADE 26 ENFERMARIA DE 4 OU MAIS LEITOS DA MATERNIDADE 27 HOSPITAL DIA APARTAMENTO 28 HOSPITAL DIA ENFERMARIA 29 HOSPITAL DIA PSIQUIATRIA 30 QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS DA MATERNIDADE 31 ENFERMARIA DE 3 LEITOS 32 ENFERMARIA DE 4 OU MAIS LEITOS 33 ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CONJUNTO 36 QUARTO PRIVATIVO / PARTICULAR DA MATERNIDADE 37 QUARTO PRIVATIVO / PARTICULAR DE PSIQUIATRIA 38 SEMI UTI ADULTO GERAL 39 SEMI UTI CORONARIANA 40 SEMI UTI NEONATAL 41 QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS 43 QUARTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 44 SEMI UTI NEUROLÓGICA 45 SEMI UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA 46 SEMI UTI QUEIMADOS 47 UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 48 UNIDADE DE TRANSPLANTE EM GERAL 49 APARTAMENTO STANDARD DA MATERNIDADE 50 APARTAMENTO STANDARD DE PSIQUIATRIA 51 UTI ADULTO GERAL 52 UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA 53 UTI NEONATAL 56 UNIDADE PARA TRATAMENTO RADIOATIVO 57 UTI CORONARIANA 58 UTI NEUROLÓGICA 59 UTI QUEIMADOS - 26Justificativa da operadora acerca da prorrogação da internaçãoCondicionado
Justificativa da operadora sobre a solicitação de prorrogação da internação.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido sempre que a operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da internação.
- 27Observação / JustificativaOpcional
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Regra de preenchimentoOpcional.
- 28Data da solicitaçãoObrigatórioRegra de preenchimento
Obrigatório.
- 29Assinatura do profissional solicitanteObrigatório
Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 30Assinatura do responsável pela autorizaçãoObrigatório
Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.
Regra de preenchimentoObrigatório.