Resumo: 52 campos no layout oficial, sendo 35 obrigatórios, 11 condicionados (obrigatórios só em determinadas situações) e 6 opcionais. Para cada campo, veja a regra de preenchimento e, quando houver, os valores aceitos da tabela de domínio da TUSS.
Pontos de atenção
- Estadiamento, finalidade do tratamento e escala de capacidade funcional (ECOG) seguem tabelas de domínio próprias.
- Os medicamentos solicitados precisam estar coerentes com o protocolo e o ciclo informado.
- Diagnóstico por imagem e data do diagnóstico ajudam a auditoria a validar a indicação.
Conceito no glossário: autorizacao previa.
Campos da guia
- 1Registro ANSObrigatório
Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 2Nº da guia no prestadorObrigatório
Número que identifica o anexo no prestador de serviços.
Regra de preenchimentoObrigatório.
É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
- 3Número da guia referenciadaObrigatório
Número da guia à qual o anexo está vinculado.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 4SenhaCondicionado
Senha de autorização emitida pela operadora
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.
- 5Data da autorizaçãoCondicionado
Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.
- 6Número da guia atribuído pela operadoraCondicionado
Número que identifica a guia atribuído pela operadora.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
- 7Número da carteiraObrigatório
Número da carteira do beneficiário na operadora
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 52Nome socialCondicionado
Nome social do beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de 28/04/2016.
Regra de preenchimentoCondicionado.
Preenchido quando requerido expressamente pelo interessado (art. 4º do Decreto nº 8.727).
- 8NomeObrigatório
Nome do beneficiário
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 9Peso(kg)Obrigatório
Peso do beneficiário em quilos
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 10AlturaObrigatório
Altura do beneficiário em centímetros.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 11Superfície corporalObrigatório
Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 12IdadeObrigatório
Idade do beneficiário
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 13SexoObrigatório
Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 43 (Tabela 43 - Sexo, 2 valores)
Código Significado 1 Masculino 3 Feminino - 14Nome do profissional solicitanteObrigatório
Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 15TelefoneObrigatório
Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 16E-mailCondicionado
Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato.
- 17Data do diagnósticoCondicionado
Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.
- 18CID10 PrincipalOpcional
Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Regra de preenchimentoOpcional.
- 19CID10 (2)OpcionalRegra de preenchimento
Opcional.
- 20CID10 (3)Opcional
Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Regra de preenchimentoOpcional.
- 21CID10 (4)Opcional
Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Regra de preenchimentoOpcional.
- 22EstadiamentoObrigatórioRegra de preenchimento
Obrigatório.
- 23Tipo de quimioterapiaObrigatório
Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio nº 58.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 58 (tipo de quimioterapia, 4 valores)
Código Significado 1 1a linha 2 2a linha 3 3a linha 4 Outras linhas - 24FinalidadeObrigatório
Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 33 (finalidade do tratamento, 5 valores)
Código Significado 1 Curativa 2 Neoadjuvante 3 Adjuvante 4 Paliativa 5 Controle - 25ECOGObrigatório
Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 30 (escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod), 5 valores)
Código Significado 0 Totalmente ativo capaz de exercer, sem restrições, todas as atividades que exercia antes do diagnóstico. 1 Não exerce atividade física extenuante, porém é capaz de realizar um trabalho leve em casa ou no escritório. 2 Caminha e é capaz de exercer as atividades de autocuidado, mas é incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho. Permanece fora do leito mais de 50% das horas de vigília. 3 Capacidade de autocuidado limitada. Permanece no leito ou cadeira mais de 50% das horas de vigília. 4 Completamente dependente. Não é capaz de exercer qualquer atividade de autocuidado. Totalmente confinado à cama ou cadeira. - 26TumorObrigatório
Classificação do tumor conforme tabela de domínio nº 67
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 67 (tumor, 9 valores)
Código Significado 1 T1 2 T2 3 T3 4 T4 5 T0 6 Tis 7 Tx 8 Não se aplica 9 Sem informação - 27NóduloObrigatório
Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 66
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 66 (nódulo, 7 valores)
Código Significado 1 N1 2 N2 3 N3 4 N0 5 Nx 8 Não se aplica 9 Sem informação - 28MetástaseObrigatórioRegra de preenchimento
Obrigatório.
- 29Plano terapêuticoObrigatório
Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 30Diagnóstico cito/histopatológicoOpcional
Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.
Regra de preenchimentoOpcional.
- 31Informações relevantesCondicionado
Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento.
- 32Data prevista para início da administraçãoObrigatório
Data prevista para o ínício da administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 33TabelaObrigatório
Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 87 (Relação das terminologias unificadas na saúde suplementar, 68 valores)
Código Significado 00 Tabela própria das operadoras 18 Diárias, taxas e gases medicinais 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 20 Medicamentos 22 Procedimentos e eventos em saúde 23 Caráter do atendimento 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 25 Código da despesa 26 Conselho profissional 27 Débitos e créditos 28 Dentes 29 Diagnóstico por imagem 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31 Estadiamento do tumor 32 Faces do dente 33 Finalidade do tratamento 34 Forma de pagamento 35 Grau de participação 36 Indicador de acidente 37 Indicador de débito ou crédito 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 39 Motivo de encerramento 40 Origem da guia 41 Regime de internação 42 Regiões da boca 43 Sexo 44 Situação inicial do dente 45 Status da solicitação 46 Status do cancelamento 47 Status da guia e do protocolo 48 Técnica utilizada 49 Tipo de acomodação 50 Tipo de atendimento 51 Tipo de atendimento em odontologia 52 Tipo de consulta 53 Tipo de demonstrativo 54 Tipo de guia 55 Tipo de faturamento 56 Natureza da guia 57 Tipo de internação 58 Tipo de quimioterapia 59 Unidade da federação 60 Unidade de medida 61 Via de acesso 62 Via de administração 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS 65 Metástase 66 Nódulo 67 Tumor 68 Categoria de despesa 69 Versão do componente de comunicação do padrão 70 Forma de envio de padrão 71 Tipo de atendimento por operadora intermediária 72 Tipo de identificação do beneficiário 73 Etapas de autorização 74 Motivos de ausência do código de validação 87 Tabelas de domínio 90 Tabela Própria Pacote Odontológico 98 Tabela Própria de Pacotes 75 Cobertura especial 76 Regime de atendimento 77 Saúde ocupacional 78 Tipo de Pagamento 79 Modelos de Remuneração entre Operadoras e Prestadores 80 Formato do documento 81 Tipo do documento 82 Centro de consumo - 34Código do medicamentoObrigatório
Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 35DescriçãoObrigatório
Descrição do medicamento solicitado
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 36Dosagem total no cicloObrigatório
Dosagem total do medicamento no ciclo atual.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 37Unidade de medidaObrigatório
Unidade de medida do medicamento conforme tabela de domínio nº 60.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 60 (unidade de medida, 61 valores)
Código Significado 001 AMP 002 BUI 003 BG 004 BOLS 005 CX 006 CAP 007 CARP 008 COM 009 DOSE 010 DRG 011 ENV 012 FLAC 013 FR 014 FA 015 GAL 016 GLOB 017 GTS 018 G 019 L 020 MCG 021 MUI 022 MG 023 ML 024 OVL 025 PAS 026 LT 027 PER 028 PIL 029 PT 030 KG 031 SER 032 SUP 033 TABLE 034 TUB 035 TB 036 UN 037 UI 038 CM 039 CONJ 040 KIT 041 MÇ 042 M 043 PC 044 PÇ 045 RL 046 GY 047 CGY 048 PAR 049 ADES 050 COM EFEV 051 COM MST 052 SACHE 053 M 054 M² 055 M³ 056 MG/peso 057 MG/M² 058 CAL 059 UI/M² 060 UI/ML 061 CM³ - 38Via admObrigatório
Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 62 (via de administração, 35 valores)
Código Significado 01 Bucal 02 Capilar 03 Dermatológica 04 Epidural 05 Gastrostomia/jejunostomia 06 Inalatória 07 Intra- Óssea 08 Intra-arterial 09 Intra-articular 10 Intracardíaca 11 Intradérmica 12 Intralesional 13 Intramuscular 14 Intraperitonial 15 Intrapleural 16 Intratecal 17 Intratraqueal 18 Intrauterina 19 Intravenosa 20 Intravesical 21 Intravítrea 22 Irrigação 23 Nasal 24 Oftálmica 25 Oral 26 Otológica 27 Retal 28 Sonda enteral 29 Sonda gástrica 30 Subcutânea 31 Sublingual 32 Transdérmica 33 Uretral 34 Vaginal 35 Outras - 39FrequênciaObrigatório
Número de vezes que o medicamento será administrado no ciclo atual.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 40CirurgiaCondicionado
Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
- 41Data de realizaçãoCondicionado
Data em que o atendimento/procedimento foi realizado
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
- 42Área irradiadaCondicionado
Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico realizado anteriormente.
- 43Data da aplicaçãoCondicionado
Data em que foi realizada a radioterapia anterior.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico anteriormente realizado.
- 44Observação/JustificativaOpcional
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Regra de preenchimentoOpcional.
- 45Número de ciclos previstosObrigatórioRegra de preenchimento
Obrigatório.
- 46Ciclo atualObrigatório
Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 47Número de dias do ciclo atualObrigatório
Quantidade de dias do ciclo atual do tratamento quimioterápico.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 48Intervalo entre ciclosObrigatório
Quantidade de dias entre os ciclos do tratamento quimioterápico.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 49Data da solicitaçãoObrigatório
Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 50Assinatura do profissional solicitanteObrigatório
Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 51Assinatura do responsável pela autorizaçãoObrigatório
Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.
Regra de preenchimentoObrigatório.