Anexo de solicitação de radioterapia: todos os campos e como preencher

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Pontos de atenção

• Número de campos, dose por dia e dose total precisam ser coerentes com o plano de tratamento.
• A finalidade do tratamento (curativa, paliativa e outras) segue tabela de domínio própria.
• Registre a data prevista de início e o número de dias de tratamento.

Conceito no glossário: autorizacao previa.

Campos da guia

1. 1

   Registro ANSTexto · até 6 caracteres

   Obrigatório

   Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

2. 2

   Nº da guia no prestadorTexto · até 20 caracteres

   Obrigatório

   Número que identifica o anexo no prestador de serviços.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

   É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.

3. 3

   Número da guia referenciadaTexto · até 20 caracteres

   Obrigatório

   Número da guia à qual o anexo está vinculado.

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

4. 4

   SenhaTexto · até 20 caracteres

   Condicionado

   Senha de autorização emitida pela operadora

   Regra de preenchimento

   Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha.

5. 5

   Data da autorizaçãoData · 8 posições · DDMMAAAA

   Condicionado

   Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.

   Regra de preenchimento

   Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade.

6. 6

   Número da guia atribuído pela operadoraTexto · até 20 caracteres

   Condicionado

   Número que identifica a guia atribuído pela operadora.

   Regra de preenchimento

   Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

7. 7

   Número da carteiraTexto · até 20 caracteres

   Obrigatório

   Número da carteira do beneficiário na operadora

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

8. 38

   Nome socialTexto · até 70 caracteres

   Condicionado

   Nome social do beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de 28/04/2016.

   Regra de preenchimento

   Condicionado.

   Preenchido quando requerido expressamente pelo interessado (art. 4º do Decreto nº 8.727).

9. 8

   NomeTexto · até 70 caracteres

   Obrigatório

   Nome do beneficiário

   Regra de preenchimento

   Obrigatório.

10. 9

    IdadeInteger · 3 posições

    Obrigatório

    Idade do beneficiário

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

11. 10

    SexoTexto · até 1 caractere

    Obrigatório

    Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

    Valores aceitos · tabela de domínio 43 (Tabela 43 - Sexo, 2 valores)

    Código	Significado
    1	Masculino
    3	Feminino

12. 11

    Nome do profissional solicitanteTexto · até 70 caracteres

    Obrigatório

    Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

13. 12

    TelefoneTexto · até 11 caracteres

    Obrigatório

    Número de telefone do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

14. 13

    E-mailTexto · até 60 caracteres

    Condicionado

    Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato.

15. 14

    Data do diagnósticoData · 8 posições · DDMMAAAA

    Condicionado

    Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.

16. 15

    CID10 PrincipalTexto · até 4 caracteres

    Opcional

    Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

    Regra de preenchimento

    Opcional.

17. 16

    CID10 (2)Texto · até 4 caracteres

    Opcional

    Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

    Regra de preenchimento

    Opcional.

18. 17

    CID10 (3)Texto · até 4 caracteres

    Opcional

    Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

    Regra de preenchimento

    Opcional.

19. 18

    CID10 (4)Texto · até 4 caracteres

    Opcional

    Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

    Regra de preenchimento

    Opcional.

20. 19

    Diagnóstico por imagemTexto · até 1 caractere

    Condicionado
    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio.

21. 20

    EstadiamentoTexto · até 1 caractere

    Obrigatório

    Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

    Valores aceitos · tabela de domínio 31 (estadiamento do tumor, 6 valores)

    Código	Significado
    0	0
    1	I
    2	II
    3	III
    4	IV
    5	Não se aplica

22. 21

    ECOGTexto · até 1 caractere

    Obrigatório

    Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

    Valores aceitos · tabela de domínio 30 (escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod), 5 valores)

    Código	Significado
    0	Totalmente ativo capaz de exercer, sem restrições, todas as atividades que exercia antes do diagnóstico.
    1	Não exerce atividade física extenuante, porém é capaz de realizar um trabalho leve em casa ou no escritório.
    2	Caminha e é capaz de exercer as atividades de autocuidado, mas é incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho. Permanece fora do leito mais de 50% das horas de vigília.
    3	Capacidade de autocuidado limitada. Permanece no leito ou cadeira mais de 50% das horas de vigília.
    4	Completamente dependente. Não é capaz de exercer qualquer atividade de autocuidado. Totalmente confinado à cama ou cadeira.

23. 22

    FinalidadeTexto · até 1 caractere

    Obrigatório
    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

24. 23

    Diagnóstico cito/histopatológicoTexto

    Opcional

    Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.

    Regra de preenchimento

    Opcional.

25. 24

    Informações relevantesTexto · até 1000 caracteres

    Condicionado

    Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento.

26. 25

    CirurgiaTexto · até 40 caracteres

    Condicionado

    Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.

27. 26

    Data de RealizaçãoData · 8 posições · DDMMAAAA

    Condicionado

    Data em que o atendimento/procedimento foi realizado

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.

28. 27

    QuimioterapiaTexto · até 40 caracteres

    Condicionado

    Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia.

    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

29. 28

    Data da aplicaçãoData · 8 posições · DDMMAAAA

    Condicionado
    Regra de preenchimento

    Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

30. 29

    Número de camposInteger · 3 posições

    Obrigatório

    Número de campos de irradiação

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

31. 30

    Dose por dia (em Gy)Integer · 4 posições

    Obrigatório

    Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

32. 31

    Dose total (em Gy)Integer · 4 posições

    Obrigatório

    Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

33. 32

    Número de diasInteger · 3 posições

    Obrigatório

    Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

34. 33

    Data revista para início da administraçãoData · 8 posições · DDMMAAAA

    Obrigatório

    Data prevista para início da administração da radioterapia.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

35. 34

    Observação/JustificativaTexto

    Opcional

    Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

    Regra de preenchimento

    Opcional.

36. 35

    Data da solicitaçãoData · 8 posições · DDMMAAAA

    Obrigatório

    Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

37. 36

    Assinatura do profissional solicitante

    Obrigatório

    Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

38. 37

    Assinatura do responsável pela autorização

    Obrigatório

    Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

    Regra de preenchimento

    Obrigatório.

Fonte: ANS, Padrão TISS, Componente de Conteúdo e Estrutura (versão 202511) e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, demais terminologias (versão 202609). Os campos seguem o layout oficial da guia; no arquivo XML, alguns campos de identificação (como o nome do beneficiário) não são enviados. Regras específicas de cada operadora prevalecem no que o padrão permite.

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