Resumo: 16 campos no layout oficial, sendo 11 obrigatórios, 4 condicionados (obrigatórios só em determinadas situações) e 1 opcionais. Para cada campo, veja a regra de preenchimento e, quando houver, os valores aceitos da tabela de domínio da TUSS.
Pontos de atenção
- A situação de cada dente segue a tabela de domínio de situação inicial do dente.
- Esse registro é a referência da auditoria para validar os procedimentos cobrados depois.
Conceito no glossário: auditoria de contas medicas.
Campos da guia
- 1Registro ANSObrigatório
Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 2Número do anexo no prestadorObrigatório
Número que identifica o anexo no prestador de serviços.
Regra de preenchimentoObrigatório.
É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.
- 3Número da guia principal de tratamento odontológicoObrigatório
Número da guia principal
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 4Número da guia atribuído pela operadoraCondicionado
Número que identifica a guia atribuído pela operadora.
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que identifica a guia no prestador.
- 17Nome socialCondicionado
Nome social do beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de 28/04/2016.
Regra de preenchimentoCondicionado.
Preenchido quando requerido expressamente pelo interessado (art. 4º do Decreto nº 8.727).
- 5Nome do beneficiárioObrigatório
Nome do beneficiário
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 6Número da carteira do beneficiárioObrigatório
Número da carteira do beneficiário na operadora
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 7Identificação do denteObrigatório
Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 28 (dentes, 60 valores)
Código Significado 11 Incisivo Central Superior Direito 12 Incisivo Lateral Superior Direito 13 Canino Superior Direito 14 Primeiro Pré-molar Superior Direito 15 Segundo Pré-molar Superior Direito 16 Primeiro Molar Superior Direito 17 Segundo Molar Superior Direito 18 Terceiro Molar Superior Direito 19 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito 21 Incisivo Central Superior Esquerdo 22 Incisivo Lateral Superior Esquerdo 23 Canino Superior Esquerdo 24 Primeiro Pré-molar Superior Esquerdo 25 Segundo Pré-molar Superior Esquerdo 26 Primeiro Molar Superior Esquerdo 27 Segundo Molar Superior Esquerdo 28 Terceiro Molar Superior Esquerdo 29 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo 31 Incisivo Central Inferior Esquerdo 32 Incisivo Lateral Inferior Esquerdo 33 Canino Inferior Esquerdo 34 Primeiro Pré-molar Inferior Esquerdo 35 Segundo Pré-molar Inferior Esquerdo 36 Primeiro Molar Inferior Esquerdo 37 Segundo Molar Inferior Esquerdo 38 Terceiro Molar Inferior Esquerdo 39 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo 41 Incisivo Central Inferior Direito 42 Incisivo Lateral Inferior Direito 43 Canino Inferior Direito 44 Primeiro Pré-molar Inferior Direito 45 Segundo Pré-molar Inferior Direito 46 Primeiro Molar Inferior Direito 47 Segundo Molar Inferior Direito 48 Terceiro Molar Inferior Direito 49 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito 51 Incisivo Central Decíduo Superior Direito 52 Incisivo Lateral Decíduo Superior Direito 53 Canino Decíduo Superior Direito 54 Primeiro Molar Decíduo Superior Direito 55 Segundo Molar Decíduo Superior Direito 59 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito 61 Incisivo Central Decíduo Superior Esquerdo 62 Incisivo Lateral Decíduo Superior Esquerdo 63 Canino Decíduo Superior Esquerdo 64 Primeiro Molar Decíduo Superior Esquerdo 65 Segundo Molar Decíduo Superior Esquerdo 69 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo 71 Incisivo Central Decíduo Inferior Esquerdo 72 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Esquerdo 73 Canino Decíduo Inferior Esquerdo 74 Primeiro Molar Decíduo Inferior Esquerdo 75 Segundo Molar Decíduo Inferior Esquerdo 79 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo 81 Incisivo Central Decíduo Inferior Direito 82 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Direito 83 Canino Decíduo Inferior Direito 84 Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito 85 Segundo molar Decíduo Inferior Direito 89 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito - 8Situação dentária inicialObrigatório
Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 44.
Regra de preenchimentoObrigatório.
Valores aceitos · tabela de domínio 44 (situação dentária inicial, 5 valores)
Código Significado H Hígido E Extração indicada A Ausente C Cariado R Restaurado - 9Sinais clínicos de doença periodontalObrigatório
Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 10Indicador de alteração dos tecidos molesObrigatório
Indicador de alteração dos tecidos moles
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 11Observação / JustificativaOpcional
Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário
Regra de preenchimentoOpcional.
- 12Local e DataCondicionado
Local e Data preenchido pelo profissional que executou o procedimento
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido na utilização da contingência em papel.
- 13Assinatura do cirurgião-dentista executanteObrigatório
Assinatura do profissional que executou o procedimento.
Regra de preenchimentoObrigatório.
- 14Local e DataCondicionado
Local e data preenchido pelo Beneficiário ou responsável
Regra de preenchimentoCondicionado. Deve ser preenchido na utilização da contingência em papel.
- 15Assinatura do beneficiário ou responsávelObrigatório
Assinatura do beneficiário ou responsável.
Regra de preenchimentoObrigatório.