Objetivo
Garantir que cada atendimento comece com o beneficiário identificado, o plano ativo e com cobertura, a autorização conferida e os dados corretos para o faturamento.
Quem executa
Recepcionista ou atendente. Apoio: autorização (procedimentos que exigem senha) e faturamento (dúvidas de regra da operadora).
Quando
Em todo atendimento por convênio: no agendamento (pré-checagem) e na chegada do paciente (checagem final).
Entradas
Documento com foto, carteira do plano, pedido médico (quando houver), agenda, regras de cada operadora.
Saídas
Cadastro correto, elegibilidade confirmada e registrada, autorização conferida, atendimento aberto no sistema com os dados da guia.
Visão geral do processo
- Pré-checar no agendamento
- Identificar o paciente
- Conferir a carteira
- Verificar a elegibilidade
- Conferir cobertura e carência
- Conferir a autorização
- Abrir o atendimento
- Coletar assinatura e documentos
- Tratar as pendências
- Fechar o dia
1Pré-checar no agendamento
Para que serve: descobrir antes do dia do atendimento o que pode impedir a cobrança: plano inativo, carência, procedimento que exige autorização prévia. Resolver na véspera é muito mais fácil do que com o paciente no balcão.
Como fazer:
- No agendamento, registre operadora, plano, número da carteira e o procedimento previsto.
- Verifique se o procedimento exige autorização prévia nessa operadora. Se exigir, encaminhe o pedido para a equipe de autorização com antecedência.
- Oriente o paciente sobre o que trazer: documento com foto, carteira do plano e pedido médico.
Atenção: mantenha à vista da recepção uma lista atualizada, por operadora, dos procedimentos que exigem autorização. Ela muda com frequência.
Resultado: agendamento com dados do plano e pendências identificadas antes do dia.
2Identificar o paciente
Para que serve: garantir que quem está sendo atendido é o titular da carteira. Atendimento a pessoa diferente do beneficiário é fraude e gera glosa total, além de risco assistencial.
Como fazer:
- Peça documento oficial com foto e confira com a pessoa presente.
- Confira nome completo e data de nascimento. Se o paciente usa nome social, registre no campo próprio, sem substituir o nome civil do cadastro do plano.
- Busque o cadastro existente antes de criar um novo, para não duplicar o paciente.
- Se a operadora usar biometria, token ou outro meio de confirmação presencial, faça a confirmação nesse momento.
Atenção: nunca use a carteira de um familiar "porque o plano é o mesmo". Cada beneficiário tem o seu número.
Resultado: paciente identificado e cadastro único, sem duplicidade.
3Conferir a carteira do plano
Para que serve: o número da carteira é a chave que liga o atendimento ao contrato do beneficiário. Um dígito errado gera glosa do grupo beneficiário (10xx), a mais comum na recepção.
Como fazer:
- Digite o número da carteira conferindo dígito por dígito, ou use a leitura do cartão quando o sistema permitir.
- Confira a validade da carteira e o nome do plano.
- Se o paciente apresentar carteira digital, confira se é do plano atual: troca de plano muda o número em muitas operadoras.
Atenção: carteira vencida não significa plano cancelado, mas exige a verificação de elegibilidade da etapa seguinte.
Resultado: número da carteira, plano e validade registrados corretamente.
4Verificar a elegibilidade na operadora
Para que serve: a elegibilidade confirma, na data do atendimento, que o beneficiário está ativo e pode ser atendido. É a única prova de que o plano estava válido naquele dia.
Como fazer:
- Consulte a elegibilidade no portal da operadora ou pela transação de verificação de elegibilidade do padrão TISS, quando o sistema estiver integrado.
- Faça a consulta no dia do atendimento, não só no agendamento: o plano pode ser suspenso entre uma data e outra.
- Guarde o comprovante (tela, número de protocolo ou resposta da transação) junto ao atendimento.
- Se a resposta for "inelegível", não inicie o atendimento por convênio: siga a etapa 9.
Atenção: o comprovante de elegibilidade é a evidência do recurso quando vier uma glosa de "beneficiário inativo". Sem ele, a glosa não se reverte.
Resultado: elegibilidade confirmada na data, com comprovante guardado.
5Conferir cobertura e carência
Para que serve: beneficiário ativo não significa procedimento coberto. Segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológico), área de abrangência, rede credenciada e carência definem se aquele atendimento pode ser cobrado.
Como fazer:
- Confira se a segmentação do plano cobre o tipo de atendimento (por exemplo, internação não é coberta em plano só ambulatorial).
- Confira se o seu serviço faz parte da rede do plano e se está na área de abrangência do contrato.
- Verifique a carência: a Lei 9.656/1998 fixa limites máximos (24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos), mas cada contrato pode prever prazos menores. A resposta de elegibilidade ou o portal costuma informar.
- Para procedimentos com regras do Rol da ANS, confira se há diretriz de utilização (DUT) e se o pedido médico atende a ela.
Atenção: se o procedimento não tiver cobertura, informe o paciente antes do atendimento e registre a orientação. Atender e descobrir depois gera conta sem pagador.
Resultado: cobertura e carência conferidas para o procedimento do dia.
6Conferir a autorização
Para que serve: procedimento que exige autorização e é feito sem ela gera glosa do grupo autorização (14xx), quase sempre não recuperável.
Como fazer:
- Se o procedimento exige autorização, confira se a senha existe, se está dentro da validade e se cobre exatamente o procedimento e a quantidade que serão feitos.
- Confira se o nome do beneficiário e o número da carteira na autorização são os mesmos do cadastro.
- Se a autorização estiver pendente, vencida ou divergente, acione a equipe de autorização antes de iniciar (veja o procedimento de autorizações).
Atenção: urgência e emergência não esperam autorização. Atenda, registre o caráter de urgência no atendimento e comunique a operadora pelo canal previsto no contrato.
Resultado: senha conferida e registrada no atendimento, ou pendência encaminhada.
7Abrir o atendimento com os dados da guia
Para que serve: os dados digitados na abertura vão direto para a guia TISS. Erro aqui vira erro de faturamento lá na frente.
Como fazer:
- Escolha o tipo de guia certo: guia de consulta para consulta eletiva, guia SP/SADT para exames, terapias e consultas com procedimento, solicitação de internação para internações.
- Preencha caráter do atendimento (eletivo ou urgência), tipo de consulta quando aplicável e o profissional executante com conselho e CBO.
- Informe a senha no campo próprio, quando houver.
- Confira o código do procedimento na TUSS com o pedido médico.
Atenção: duas consultas para o mesmo paciente e o mesmo profissional em pouco tempo podem ser glosadas como retorno. Confira a regra de retorno de cada operadora.
Resultado: atendimento aberto com tipo de guia, profissional, procedimento e senha corretos.
8Coletar assinatura e documentos
Para que serve: a assinatura do beneficiário e os documentos anexos comprovam que o atendimento aconteceu. Muitas operadoras glosam guia sem comprovação de presença.
Como fazer:
- Colete a assinatura do beneficiário (ou do responsável) na guia ou no meio eletrônico aceito pela operadora.
- Digitalize o pedido médico e anexe ao atendimento. Confira se tem data, carimbo, assinatura e CRM.
- Em atendimentos seriados (fisioterapia, terapias), use o controle de sessões e colete a assinatura a cada sessão.
Atenção: pedido médico vencido é motivo frequente de glosa. Confira a validade aceita pela operadora.
Resultado: guia assinada e documentos anexados ao atendimento.
9Tratar as pendências
Para que serve: nem todo atendimento fica redondo na recepção. O importante é a pendência ter dono e prazo, e não seguir escondida até o faturamento.
Como fazer:
- Inelegível ou sem cobertura: oriente o paciente sobre as alternativas (atendimento particular, contato com a operadora) e registre a orientação.
- Autorização pendente: siga a regra do serviço (reagendar, aguardar ou atender como urgência quando for o caso) e registre.
- Documento faltando: registre o que falta e combine a entrega com o paciente, com data.
- Registre cada pendência em uma lista com responsável e prazo.
Atenção: nunca abra o atendimento como "convênio" esperando resolver depois sem registrar a pendência. É assim que nascem as glosas que ninguém sabe explicar.
Resultado: pendências registradas, com responsável e prazo.
10Fechar o dia da recepção
Para que serve: o fechamento diário garante que tudo o que foi atendido chegue ao faturamento completo, sem guias perdidas.
Como fazer:
- Confira se todo atendimento do dia tem guia, assinatura, elegibilidade e senha (quando exigida).
- Compare a agenda com os atendimentos abertos: paciente que veio e não tem atendimento aberto é receita perdida.
- Entregue ao faturamento as guias e documentos do dia, na forma combinada (física ou digital).
- Revise a lista de pendências e cobre o que venceu.
Resultado: atendimentos do dia completos e entregues ao faturamento.
Rotina da recepção
| Frequência | O que fazer |
|---|---|
| Véspera | Pré-checar os agendamentos do dia seguinte: plano, carência e autorizações. |
| Cada atendimento | Identificação, carteira, elegibilidade, cobertura, autorização, abertura e assinatura. |
| Fim do dia | Conferir guias, comparar agenda e atendimentos, entregar ao faturamento, revisar pendências. |
| Mensal | Revisar com o faturamento as glosas de recepção do mês (grupos 10xx e 14xx) e combinar correções. |
Erros mais comuns de quem está começando
- Digitar a carteira sem conferir e criar um cadastro duplicado.
- Consultar a elegibilidade só no agendamento e não no dia.
- Não guardar o comprovante de elegibilidade.
- Abrir o atendimento sem conferir se a senha cobre o procedimento e a quantidade.
- Escolher o tipo de guia errado.
- Aceitar pedido médico sem data, assinatura ou vencido.
- Deixar pendências sem registro "para resolver depois".