Objetivo
Transformar cada atendimento em uma conta completa, correta e dentro das regras do contrato, e entregá-la à operadora no prazo, com protocolo de recebimento.
Quem executa
Analista de faturamento. Apoio: auditoria interna (contas hospitalares), recepção e autorização (documentos e senhas), assistência (registros clínicos).
Quando
Continuamente, à medida que os atendimentos terminam; com envio conforme o calendário de faturamento de cada operadora.
Entradas
Atendimentos encerrados, guias, autorizações, registros de consumo, prontuário, contrato e tabelas de cada operadora.
Saídas
Lotes enviados no prazo, protocolos de recebimento arquivados e controle de faturamento atualizado.
Visão geral do processo
- Receber os atendimentos
- Conferir documentos e senhas
- Conferir itens e códigos
- Aplicar as regras do contrato
- Auditar antes de fechar
- Fechar a conta
- Montar o lote
- Validar o arquivo
- Enviar no prazo
- Guardar o protocolo
- Controlar o que foi enviado
1Receber os atendimentos encerrados
Para que serve: garantir que nenhum atendimento realizado fique sem cobrança. Conta não faturada é receita perdida sem nem chegar a ser glosa.
Como fazer:
- Receba da recepção e das áreas assistenciais os atendimentos encerrados, com guias e documentos.
- Compare a lista de atendimentos realizados (agenda, censo de internação, centro cirúrgico) com o que chegou ao faturamento.
- Registre no controle a data de recebimento de cada conta.
Atenção: internação com alta dada e conta parada no setor de origem é um dos maiores atrasos do ciclo. Combine prazo de entrega com cada área.
Resultado: todos os atendimentos realizados recebidos e registrados.
2Conferir documentos, assinaturas e senhas
Para que serve: as glosas administrativas mais comuns vêm de documento faltando: guia sem assinatura, pedido médico ausente, senha não informada.
Como fazer:
- Confira a elegibilidade registrada, a assinatura do beneficiário e o pedido médico.
- Para cada procedimento que exige autorização, confira se a senha está na guia, se estava válida na data e se cobre o que foi feito.
- Pendência de documento: devolva à área de origem com prazo, e registre.
Atenção: não envie conta sabendo que falta documento obrigatório. Ela volta como glosa e o recurso dá mais trabalho do que corrigir agora.
Resultado: conta com documentos e senhas completos, ou pendência registrada.
3Conferir itens, quantidades e códigos
Para que serve: cada item cobrado precisa de código válido na TUSS e de registro que comprove o uso. É aqui que nascem as glosas de cobrança, materiais e medicamentos.
Como fazer:
- Confira o código TUSS de cada procedimento, material, medicamento e taxa, e a tabela de referência informada.
- Compare as quantidades cobradas com o registro assistencial: prescrição, checagem de enfermagem, folha de sala, descrição cirúrgica.
- Confira se itens cobrados separadamente não estão incluídos em pacote ou em diária.
- Em contas hospitalares, separe honorários na guia de honorários quando a operadora exigir, e materiais, medicamentos e taxas no anexo de outras despesas.
Atenção: item usado e não registrado no prontuário não pode ser cobrado. Item registrado e não cobrado é receita perdida. As duas conferências importam.
Resultado: itens com código, quantidade e comprovação conferidos.
4Aplicar as regras do contrato de cada operadora
Para que serve: o valor correto de cada item é o do contrato, não o da tabela "cheia". Cobrança fora do contrato é glosada no grupo cobrança e valores (17xx).
Como fazer:
- Confira a tabela e a versão contratadas (procedimentos, materiais, medicamentos, diárias e taxas) e os percentuais de ajuste.
- Aplique as regras específicas: pacotes, valores de honorários por via de acesso, regras de retorno de consulta, limite de cobrança de materiais.
- Mantenha um resumo de regras por operadora, revisado a cada aditivo contratual, e use nas conferências.
Atenção: a RN 503/2022 exige que o contrato defina a rotina de faturamento, os prazos e as regras de pagamento. Se a regra não estiver clara, peça a formalização à operadora.
Resultado: conta valorizada conforme o contrato vigente.
5Auditar antes de fechar
Para que serve: a auditoria interna faz, antes da operadora, a mesma análise que ela vai fazer. Cada erro pego aqui é uma glosa a menos.
Como fazer:
- Defina quais contas passam por auditoria: todas as internações, contas acima de um valor, operadoras com mais glosa, procedimentos com OPME.
- O auditor confere a coerência entre registro clínico e cobrança e aponta ajustes.
- Registre os ajustes feitos e o motivo: eles mostram onde o processo das áreas precisa melhorar.
Atenção: em internações longas, use a auditoria concorrente para não acumular problemas até a alta.
Resultado: conta auditada, com ajustes registrados.
6Fechar a conta
Para que serve: o fechamento congela a conta para o envio. Conta fechada não deve receber lançamentos novos sem um processo de reabertura controlado.
Como fazer:
- Faça a conferência final do total da conta e dos dados da guia: beneficiário, carteira, datas, profissional, CBO, senha.
- Confira as datas: data do atendimento, de internação e de alta coerentes entre si e com a autorização.
- Feche a conta no sistema e registre a data de fechamento.
Atenção: lançamento tardio de item depois do envio costuma exigir uma cobrança complementar, que muitas operadoras recusam. Feche só quando a conta estiver completa.
Resultado: conta fechada e pronta para o lote.
7Montar o lote de guias
Para que serve: o lote é a unidade de envio para a operadora. Lote mal montado é recusado inteiro no recebimento.
Como fazer:
- Agrupe as guias por operadora e pelo tipo exigido (consultas, SP/SADT, resumos de internação, honorários), conforme a regra de cada operadora.
- Respeite o limite de 100 guias por lote do padrão TISS.
- Numere o lote com um número único e sequencial do prestador e registre no controle quais guias estão nele.
- Gere o arquivo XML do lote na versão do padrão aceita pela operadora.
Atenção: não repita número de lote nem de guia já enviados: a operadora recusa por duplicidade.
Resultado: lote montado e XML gerado.
8Validar o arquivo antes de enviar
Para que serve: erro de estrutura, campo obrigatório vazio ou hash incorreto fazem a operadora recusar o lote na entrada, com mensagens do grupo transmissão e validação (50xx).
Como fazer:
- Passe o XML no validador TISS 4.03.00: ele confere o arquivo contra os schemas oficiais da ANS e recalcula o hash.
- Corrija cada erro apontado no sistema de origem e gere o arquivo de novo. Não edite o XML à mão sem recalcular o hash.
- Confira se o total do lote bate com a soma das contas no controle.
Atenção: o validador confere estrutura e preenchimento. Regras de negócio da operadora (cobertura, valores) continuam dependendo das etapas anteriores.
Resultado: XML válido, com hash correto e total conferido.
9Enviar dentro do prazo
Para que serve: conta enviada fora do prazo contratual pode ser recusada sem análise, e essa glosa raramente é revertida.
Como fazer:
- Mantenha o calendário de faturamento de cada operadora: data de corte, janela de envio e prazo máximo após o atendimento ou a alta.
- Envie pelo canal da operadora: portal (upload do XML) ou webservice TISS.
- Calcule a data-limite de envio de cada conta e trabalhe com uma data-alvo interna anterior.
Calculadora de prazo de envio
Informe a data para calcular.
Dias úteis aqui consideram segunda a sexta, sem feriados. Confira a regra exata do contrato.Atenção: não espere o fim do prazo para enviar tudo de uma vez. Envio contínuo encurta o prazo de recebimento e espalha o trabalho.
Resultado: lote enviado dentro do prazo.
10Guardar o protocolo de recebimento
Para que serve: o protocolo de recebimento prova que a operadora recebeu o lote naquela data. É a referência do demonstrativo, do pagamento e do recurso.
Como fazer:
- Guarde o protocolo devolvido pela operadora, com número, data e valor do lote.
- Confira se não houve recusa parcial de guias no recebimento. Se houver, corrija e reenvie as guias recusadas imediatamente.
- Registre no controle: número do lote, protocolo, data de envio e valor.
Atenção: lote enviado sem protocolo guardado é difícil de cobrar se a operadora disser que não recebeu.
Resultado: protocolo arquivado e controle atualizado.
11Controlar o que foi enviado e o que está pendente
Para que serve: o controle de faturamento é a ponte para a conciliação. Ele mostra o que foi enviado, quanto se espera receber e quando.
Como fazer:
- Mantenha um controle por operadora com lote, protocolo, valor enviado, data de envio e data prevista de pagamento pelo contrato.
- Acompanhe as contas pendentes de fechamento por tempo parado (aging) e cobre as áreas.
- Passe o controle para a conciliação de demonstrativos e pagamentos.
Resultado: visão completa do faturado, do pendente e do que será recebido.
Rotina do analista de faturamento
| Frequência | O que fazer |
|---|---|
| Diária | Receber atendimentos, conferir documentos e itens, fechar contas, cobrar pendências das áreas. |
| Semanal | Montar, validar e enviar lotes; guardar protocolos; revisar contas paradas. |
| Mensal | Conferir o calendário de cada operadora; indicadores de tempo de fechamento, valor faturado e contas fora do prazo; revisar regras contratuais. |
Erros mais comuns de quem está começando
- Enviar conta com documento ou senha faltando "para não perder o prazo".
- Cobrar pela tabela cheia em vez do valor contratado.
- Cobrar separado item incluído em pacote ou diária.
- Editar o XML à mão e não recalcular o hash.
- Repetir número de lote ou de guia.
- Não conferir recusas parciais no recebimento.
- Deixar contas de internação paradas depois da alta.