Objetivo
Recuperar, dentro do prazo contratual, os valores glosados indevidamente pela operadora e devolver às áreas de origem as causas das glosas, para que não se repitam.
Quem executa
Analista de recurso de glosa. Apoio: faturamento, auditoria interna, autorização e assistência (para documentos).
Quando
A cada demonstrativo de análise de conta recebido, com rotina diária de acompanhamento de prazos.
Entradas
Demonstrativo de análise de conta, contrato e tabelas da operadora, guias e lotes enviados, prontuário e documentos de suporte.
Saídas
Recursos enviados no prazo, valores revertidos conciliados no pagamento, relatório mensal de glosas e causas.
Visão geral do processo
- Receber o demonstrativo
- Conciliar com o faturado
- Registrar cada glosa
- Calcular o prazo
- Classificar e decidir
- Priorizar a fila
- Reunir a evidência
- Escrever a justificativa
- Montar e conferir o recurso
- Enviar e registrar
- Acompanhar a resposta
- Conciliar o valor revertido
- Fechar o ciclo
1Receber e guardar o demonstrativo de análise de conta
Para que serve: o demonstrativo de análise de conta é o único documento que diz, item por item, o que a operadora aceitou e o que glosou, com o código do motivo. Sem ele não existe recurso.
Como fazer:
- Baixe o demonstrativo no portal da operadora ou receba pelo arquivo XML do padrão TISS, conforme a operadora disponibiliza.
- Salve em uma pasta padronizada por operadora e competência (por exemplo:
Operadora / 2026-10 / demonstrativo_lote_5001.pdf). - Registre a data de disponibilização do demonstrativo. Em muitos contratos, é dela que o prazo de recurso começa a contar.
Atenção: demonstrativo baixado com atraso consome o prazo do recurso. Defina um dia fixo da semana para verificar todos os portais.
Resultado: demonstrativo arquivado, com data de disponibilização registrada.
2Conciliar o demonstrativo com o que foi faturado
Para que serve: a conciliação mostra o que foi pago, o que foi glosado e o que ficou sem análise. Glosa que não aparece na conciliação não é recursada, e vira perda sem ninguém perceber.
Como fazer:
- Cruze o demonstrativo com o faturado pelo número do lote, do protocolo e da guia.
- Para cada guia, compare valor apresentado, valor liberado e valor glosado.
- Separe três situações: pago integralmente, glosado (total ou parcial) e não analisado (guia enviada que não aparece no demonstrativo).
- Guias não analisadas não são glosa: cobre a operadora pelo status do protocolo.
Atenção: a soma das glosas do demonstrativo precisa bater com a diferença entre apresentado e liberado. Se não bater, há glosa sem motivo identificado: registre e conteste.
Resultado: lista de guias e itens glosados, com valores conferidos.
3Registrar cada glosa no controle
Para que serve: o controle é a memória do processo. É ele que garante prazo, mostra o que está pendente, gera os indicadores e revela as causas que se repetem.
Como fazer: registre uma linha por item glosado, com no mínimo estes campos:
| Campo | Para que serve |
|---|---|
| Operadora | Prazos e regras mudam por operadora. |
| Lote, protocolo e guia | Referências obrigatórias do recurso. |
| Item (sequencial e código do procedimento ou material) | Recurso no nível de item. |
| Código e motivo da glosa | Consulte o significado na consulta de códigos de glosa. |
| Valor apresentado e valor glosado | Valor a recursar e indicadores. |
| Data do demonstrativo e data-limite | Controle de prazo (etapa 4). |
| Classificação e decisão | Recorrer, reapresentar ou aceitar (etapa 5). |
| Responsável e status | Quem está com o item e em que fase ele está. |
| Área de origem da causa | Devolutiva para corrigir o processo (etapa 13). |
Atenção: não registre só o total da guia. Recurso, indicadores e causa raiz dependem do item.
Resultado: todas as glosas do demonstrativo registradas, uma por linha.
4Calcular o prazo de cada glosa
Para que serve: recurso fora do prazo é perda definitiva. A ANS não fixa o número de dias: pela RN 503/2022, o prazo de contestação deve estar no contrato e ser igual ao prazo de resposta da operadora.
Como fazer:
- Localize no contrato de cada operadora a cláusula de glosa: prazo para recorrer, a partir de quando ele conta (data do demonstrativo, do pagamento ou do recebimento) e se os dias são corridos ou úteis.
- Mantenha uma tabela de prazos por operadora, revisada a cada aditivo.
- Calcule a data-limite de cada glosa e defina uma data-alvo interna alguns dias antes, para ter folga.
Calculadora de prazo
Informe a data para calcular.
Dias úteis aqui consideram segunda a sexta, sem feriados. Confira feriados e a regra exata do contrato.Atenção: nunca use um prazo "padrão de mercado". Cada contrato tem o seu.
Resultado: data-limite e data-alvo registradas em cada glosa.
5Classificar a glosa e decidir o caminho
Para que serve: nem toda glosa deve ser recursada. Recorrer de tudo congestiona a equipe e derruba a taxa de sucesso; aceitar sem analisar é perder receita.
Como fazer:
- Consulte o código na consulta de códigos de glosa para entender o motivo e o grupo (beneficiário, autorização, cobrança, materiais e outros).
- Classifique em uma de três categorias:
- Recuperável com evidência: o atendimento estava correto e há documento que prova. Caminho: recurso.
- Recuperável com correção: o erro foi do prestador, mas é corrigível (código, quantidade, dado cadastral). Caminho: recurso com a informação corrigida ou reapresentação, conforme o contrato.
- Não recuperável: sem autorização obrigatória, prazo de envio perdido, item sem cobertura. Caminho: aceitar a glosa, com aprovação do gestor, e registrar a causa.
- Registre a classificação e a decisão no controle.
Atenção: aceitar uma glosa é decisão de gestão, não do analista sozinho. Toda glosa aceita precisa de causa registrada.
Resultado: cada glosa com caminho definido: recurso, reapresentação ou aceite.
6Priorizar a fila de trabalho
Para que serve: o tempo da equipe é limitado. A ordem certa recupera mais dinheiro e evita perder prazos.
Como fazer:
- Ordene por data-alvo (o que vence primeiro) e, dentro do mesmo prazo, por valor (o maior primeiro).
- Agrupe itens da mesma guia e do mesmo motivo: a evidência e a justificativa costumam ser as mesmas.
- Reveja a fila todos os dias, no início do expediente.
Atenção: glosas pequenas e repetidas somam muito. Não deixe que fiquem sempre no fim da fila: trate em lote.
Resultado: fila do dia definida.
7Reunir a evidência certa para cada motivo
Para que serve: o auditor da operadora decide com base em documento. Justificativa sem evidência é negada.
Como fazer: use a tabela abaixo como ponto de partida e peça às outras áreas, com prazo, o que estiver com elas.
| Grupo de glosa | Evidência que costuma resolver |
|---|---|
| Beneficiário (10xx) | Comprovante de elegibilidade na data, carteira, autorização válida. |
| Autorização (14xx) | Senha, data de emissão e validade; relatório de urgência quando for o caso. |
| Cobrança e valores (17xx) | Tabela ou cláusula do contrato, prescrição médica. |
| Materiais (20xx) e medicamentos (21xx) | Prescrição, checagem de enfermagem, folha de sala, nota fiscal. |
| OPME (22xx) | Autorização, etiquetas de rastreabilidade, nota fiscal, descrição cirúrgica. |
| Honorários (26xx) | Descrição cirúrgica, ficha anestésica, regra de valoração do contrato. |
| Exames (27xx) | Pedido médico e laudo. |
| Procedimentos seriados (25xx) | Controle de sessões assinado, plano de tratamento, autorização. |
| Auditoria de itens (32xx) | Registro assistencial do uso e da quantidade; regra contratual de inclusão. |
Atenção: documento sem legibilidade, sem data ou sem assinatura costuma ser recusado. Confira antes de anexar.
Resultado: documentos de suporte reunidos e nomeados por guia e item.
8Escrever a justificativa
Para que serve: a justificativa é o argumento do recurso. No padrão TISS 4.03.00, ela tem no máximo 500 caracteres por protocolo, guia ou item.
Como fazer: siga sempre a mesma estrutura:
- Fato: o que foi feito, quando e para quem.
- Base: por que a cobrança está correta (autorização, contrato, tabela, diretriz).
- Evidência: qual documento comprova e onde está.
- Pedido: o que você solicita.
Contador de caracteres
0 de 500 caracteres
O texto não sai do seu navegador.Exemplo de estrutura, para glosa por falta de autorização com senha existente:
Procedimento realizado em 02/09/2026 com autorização concedida em 30/08/2026, senha 123456789, válida até 29/09/2026, informada no campo próprio da guia. Segue anexo o comprovante da autorização. Solicitamos a revisão da glosa e o pagamento integral do item conforme a tabela contratada.
Atenção: nada de texto genérico colado em todos os itens, queixas ou "conforme legislação vigente" sem dizer qual. Justificativa genérica é a principal causa de recurso negado.
Resultado: justificativa específica, com até 500 caracteres, para cada item ou guia.
9Montar e conferir o recurso
Para que serve: erros formais derrubam recursos bons. A conferência final evita recusa por detalhe.
Como fazer:
- Escolha o nível certo: protocolo (glosa do lote inteiro), guia (glosa da guia toda) ou item (glosa de itens específicos). Veja os campos no manual da guia de recurso de glosa.
- Confira: número do lote e do protocolo originais, número da guia, sequencial do item, código da glosa igual ao do demonstrativo, valor recursado e justificativa.
- Anexe os documentos, quando a operadora aceitar anexos no portal ou pelo envio de documentos do padrão TISS.
- Se o recurso for enviado em XML, passe o arquivo no validador TISS 4.03.00 antes de enviar.
Atenção: limite de 100 guias por recurso. Volumes maiores vão em mais de um envio.
Resultado: recurso pronto e conferido.
10Enviar e registrar o protocolo
Para que serve: o protocolo do recurso é a prova de que você contestou no prazo. Sem ele, não há como cobrar a resposta.
Como fazer:
- Envie pelo canal da operadora (portal ou webservice TISS).
- Guarde o comprovante com o número do protocolo do recurso e a data de envio.
- Atualize o controle: status "enviado", data, protocolo e data esperada de resposta.
Atenção: se o envio for recusado (mensagens do grupo 50xx), corrija e reenvie no mesmo dia: o prazo continua correndo.
Resultado: recurso protocolado e controle atualizado.
11Acompanhar a resposta da operadora
Para que serve: recurso sem acompanhamento fica parado. A operadora tem prazo contratual para responder.
Como fazer:
- Uma vez por semana, verifique o status dos recursos enviados (portal ou consulta de situação do recurso no padrão TISS).
- Recurso sem resposta depois do prazo contratual: cobre a operadora formalmente, citando o protocolo e a cláusula do contrato.
- Ao receber a resposta, registre: revertido (total ou parcial) ou mantido, com o motivo.
Atenção: resposta "glosa mantida" sem justificativa é contestável: a RN 503/2022 veda impedir o acesso do prestador às justificativas das glosas.
Resultado: cada recurso com resposta registrada.
12Conciliar o valor revertido no pagamento
Para que serve: recurso aceito só vira receita quando é pago. Muitos valores revertidos nunca chegam ao caixa porque ninguém confere.
Como fazer:
- Localize o valor revertido no demonstrativo de pagamento seguinte.
- Confira valor e guia. Se não foi pago no prazo contratual, cobre a operadora.
- Para glosa mantida: avalie nova instância, se o contrato permitir e houver documento novo, ou faça a baixa com aprovação.
- Atualize o controle para "pago", "baixado" ou "nova instância".
Resultado: cada glosa encerrada no controle, com o valor efetivamente recuperado.
13Fechar o ciclo: indicadores e causa raiz
Para que serve: o recurso recupera dinheiro; a devolutiva evita que a glosa volte no mês seguinte. É essa etapa que reduz a glosa de verdade.
Como fazer:
- Todo mês, calcule por operadora e por motivo: valor glosado, valor recursado, valor revertido, taxa de recuperação (revertido ÷ recursado) e glosa recursada no prazo.
- Liste os 5 motivos que mais geraram glosa e a área de origem de cada um.
- Leve os resultados às áreas (recepção, autorização, faturamento, assistência) com exemplos concretos e combine uma ação para cada causa.
- No mês seguinte, confira se o motivo diminuiu.
Resultado: relatório mensal e plano de ação por causa. Use a calculadora de perdas com glosa para mostrar o impacto financeiro.
Rotina do analista de recurso
| Frequência | O que fazer |
|---|---|
| Diária | Revisar a fila por data-alvo; montar e enviar os recursos do dia; registrar protocolos. |
| Semanal | Baixar os demonstrativos novos de todos os portais; conferir status dos recursos enviados; cobrar documentos pendentes das outras áreas. |
| Mensal | Conciliar valores revertidos no pagamento; fechar indicadores; reunião de causa raiz com as áreas. |
Erros mais comuns de quem está começando
- Baixar o demonstrativo com atraso e perder parte do prazo.
- Registrar só o total da guia, sem o item e o código da glosa.
- Usar um prazo "padrão" em vez do prazo do contrato.
- Recorrer com código de glosa diferente do demonstrativo.
- Copiar a mesma justificativa para todos os itens.
- Não guardar o protocolo do recurso.
- Não conferir se o valor revertido foi pago.
- Aceitar glosa sem registrar a causa.
Checklist de conclusão do treinamento
Para aprofundar
- Guia: recurso de glosa, prazos e justificativa
- Trilha de treinamento em recurso de glosa
- Manual da guia de recurso de glosa, campo a campo
- Consulta de códigos de glosa
- Kit Glosa Zero: planilha de controle pronta e modelos de justificativa por motivo.